警察等で発行される交通事故証明書
- 診療報酬明細書写し
※領収書と一緒に発行される「診療明細書」ではありませんのでご注意ください。 - 領収書
健康保険適用の治療の範囲の中で算定された金額から自己負担分を差し引いた額
- 医師の意見書及び装着証明書
- 領収書（内訳のわかる明細書）
※医師の指示日から装着日または領収日が1ヶ月以上経過している場合は理由書を添付してください。
※靴型装具の場合は装着した状態の写真も必要です。
実際に支払った額から自己負担分を差し引いた
- 弱視等治療用眼鏡等作成指示書の写し
- 領収書（内訳のわかる明細書）
※医師の指示日から装着日または領収日が1ヶ月以上経過している場合は理由書を添付してください。
9歳未満の小児（医師の作成指示日時点）
【支給上限額】
令和６年４月１日以降購入分
未就学児：38,200円 × 1.06 × 0.8 ＝ 32,393円
就学児：38,200円 × 1.06 × 0.7 ＝ 28,344円
【再支給要件】
5歳未満の場合（医師の作成指示日時点）：装着期間が1年以上
5歳以上の場合（医師の作成指示日時点）：装着期間が2年以上
※装着期間については、前回購入日（領収日）の翌日から起算して今回購入日（領収日）の前日までの期間で計算する。
- 弾性着衣等装着指示書
- 領収書（内訳のわかる明細書）
※医師の指示日から装着日または領収日が1ヶ月以上経過している場合は理由書を添付してください。
着圧30㎜hg以上の弾性着衣（弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ）
※医師の判断により特別な指示がある場合（弾性着衣等装着指示書の特記事項欄に明記されていること。）は30㎜hg以下（20㎜hg以上）でも可。
※医師の判断により弾性着衣を使用できない等の指示がある場合に限り、弾性包帯でも支給可。
【支給上限数】
1回の請求につき、洗い替えとして部位毎に2着まで
【支給上限額】
自己負担割合が3割の場合、1着あたり（自己負担割合が2割の場合は×0.8で計算）
弾性ストッキング：28,000円 × 0.7 ＝ 19,600円（片足用の場合は25,000円で計算）
弾性スリーブ：16,000円 × 0.7 ＝ 11,200円
弾性グローブ：15,000円 × 0.7 ＝ 10,500円
弾性包帯 上肢：7,000円 × 0.7 ＝ 4,900円
弾性包帯 下肢：14,000円 × 0.7 ＝ 9,800円
【再支給要件】
前回購入後の6か月経過後
※前回購入日（領収日）の翌日から起算して今回購入日（領収日）の前日までの期間で計算する。
- 領収書
- 医師の同意書（初回及び再同意の場合）
基準料金から自己負担分を差し引いた額
- パスポートの写し
- 同意書
- 診療内容明細書
- 領収明細書
※翻訳者の氏名等が記載された日本語訳文も必要です。
国内での健康保険の基準によって算定された額か、実際に支払った額のどちらか低い額から自己負担分を差し引いた額。
療養目的で海外に行き、治療を受けた場合を除く。