高額な医療費がかかったとき（高額療養費・限度額適用認定証・特定疾病療養受療証・附加給付）
高額療養費 ／ 限度額適用認定証 ／ 特定疾病療養受療証 ／ 附加給付
自己負担が一定額を超えたときには払い戻しがあります
組合員は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額（下表参照）を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として当共済組合から払い戻されます。被扶養者についても、組合員本人の場合と同じ扱いです。
また、当共済組合では、「附加給付」の制度があります。
※「高額療養費」及び「附加給付」については、当共済組合では、医療機関等からの請求に基づき、自動払い（自動償還）を行っていますので、次の場合を除き原則として申請の必要はありません。
申請が必要な場合
| 医科と調剤の診療年月が異なるもの （例）月末に交付された処方箋で翌月初めに薬を受け取った時など |
医科の診療年月と調剤の調剤年月（処方箋を受け取った月ではなく、実際に調剤を受けた月）が異なる場合は、診療年月と調剤年月でそれぞれ高額療養費と附加給付を計算して自動払いを行います。 医科と調剤を同月にして高額療養費や附加給付の計算を行う必要がある場合は、実際に調剤を受けた月から3か月後を目安に、組合員から当共済組合へご連絡をお願いします。 |
| 医療費助成に該当しているが窓口負担が高額であるもの | お住まいの都道府県や市区町村から医療費の助成を受けている場合は、窓口負担額が軽減または免除されますが、窓口負担が高額であった場合は、当共済組合から高額療養費や附加給付を行うこととなりますので、受診月から3か月後を目安に、組合員から当共済組合へご連絡をお願いします。 |
| マイナ保険証または資格確認書を使用しなかった医療機関等受診の療養費請求 | 医療機関等の窓口で10割負担した場合は、医療費の７割または８割部分の返還を求めるために当共済組合に療養費請求を行っていただくことが必要です。療養費請求を行っていただくことで高額療養費や附加給付に該当しているかを確認し、該当している場合は計算を行い、支給します。 |
【高額療養費の留意事項】
※レセプトは医療機関等からの請求書で、診療報酬明細書ともいいます。
※高額療養費及び附加給付の計算は、医療機関等から請求されたレセプト（診療報酬明細書）をもとに、受診者ごと・受診月ごとに行います。さらに、入院／外来／調剤、医科／歯科といった区分ごとに分けて、それぞれ別々に計算します。
※差額ベッド代など保険対象外の費用、入院時の食事代は対象外です。
※既に高額療養費または附加給付を支給した場合で、後日、同月診療月の医療費について、医療機関等から遅れて請求があり合算対象となるときは、同月診療月の医療費をすべて合算して給付金を再計算するため、既に支給した高額療養費または附加給付の額に変更が生じ、返還金が生じる場合があります。
また、「給付金決定通知書 兼 支払通知書」又は「医療費のお知らせ」の給付金額が、マイナス表示となることがあります。
正しく給付金額を把握するためには、「給付金決定通知書 兼 支払通知書」または「医療費のお知らせ」、返還請求の通知等をご確認いただき、同一受診年月分の高額療養費または附加給付を合計してください。
自己負担限度額一覧表
70歳未満の方の自己負担限度額
■令和８年８月から令和９年７月まで
| 所得区分 | 月単位の負担限度額 | 年間上限 （年単位の負担限度額） |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費-901,000円）×1％ ［140,100円］ |
1,680,000円 |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 | 179,100円＋（総医療費-597,000円）×1％ ［93,000円］ |
1,110,000円 |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 | 85,800円＋（総医療費-286,000円）×1％ ［44,400円］ |
530,000円 |
| 標準報酬月額28万円未満 | 61,500円 ［44,400円］ |
530,000円 |
| 低所得者（市町村民税非課税者） | 36,900円 ［24,600円］ |
290,000円 |
注1
[ ]は多数回該当の場合です。
多数回該当とは、当月を含む過去12か月以内に同一保険者内で高額療養費に該当した月が3か月以上あった場合、4か月目以降は自己負担限度額が低くなる制度です。
注2
低所得者は、療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上の組合員及び被扶養者を除きます。
注3
年間上限は、月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間（８月から翌年７月まで）の上限額に達した後は、それ以上の医療費については、当共済組合から「年間の高額療養費」として支給されるものです。
また、当共済組合においては、附加給付（一部負担金払戻金・家族療養費附加金）がありますので、自己負担額の積み上げは、窓口で支払った負担額から当共済組合が支給した高額療養費及び附加給付を控除し、なお残った金額の合計になります。
■令和８年７月まで
| 所得区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ［140,100円］ |
| 標準報酬月額53万円以上83万円未満 | 167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ［93,000円］ |
| 標準報酬月額28万円以上53万円未満 | 80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ［44,400円］ |
| 標準報酬月額28万円未満 | 57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者（市町村民税非課税者） | 35,400円 ［24,600円］ |
注1
[ ]は多数回該当の場合です。
多数回該当とは、当月を含む過去12か月以内に同一保険者内で高額療養費に該当した月が3か月以上あった場合、4か月目以降は自己負担限度額が低くなる制度です。
注2
低所得者は、療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上の組合員及び被扶養者を除きます。
70～75歳未満の方の自己負担限度額
■令和８年８月から令和９年７月まで
| 区分 | 月単位負担限度額 |
年間上限 |
||
|---|---|---|---|---|
| 外来のみ | 左記以外 | |||
| 現役並み所得 | Ⅲ (標準報酬月額83万円以上) |
270,300円+ （総医療費-901,000円）×1％ ［140,100円］ |
1,680,000円 | |
| Ⅱ (標準報酬月額53万円以上83万円未満) |
179,100円+ （総医療費-597,000円）×1％ ［93,000円］ |
1,110,000円 | ||
| Ⅰ (標準報酬月額28万円以上53万円未満) |
85,800円+ （総医療費-286,000円）×1％ ［44,400円］ |
530,000円 | ||
| 一般 | (標準報酬月額28万円未満) | 22,000円 | 61,500円 ［44,400円］ |
外来のみ（外来特例） 216,000円 外来以外 530,000円 |
| 低所得者 | Ⅱ (市町村民税非課税者) |
11,000円 | 25,700円 ［24,600円］ |
外来のみ（外来特例） 96,000円 外来以外 290,000円 |
| Ⅰ (市町村民税非課税者で一定所得以下) |
8,000円 | 15,700円 | 180,000円 | |
注1
[ ]は多数回該当の場合です。
多数回該当とは、当月を含む過去12か月以内に同一保険者内で高額療養費に該当した月が3か月以上あった場合、4か月目以降は自己負担限度額が低くなる制度です。
注2
「現役並み所得者」とは、療養のあった月の標準報酬月額が28万円以上の組合員とその被扶養者です。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる組合員で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
組合員が市町村民税非課税者である場合、70歳以上の組合員と被扶養者の所得区分は「低所得者Ⅱ」になります。
組合員の医療保険上の世帯全員が市町村民税非課税者である場合、70歳以上の組合員と被扶養者の所得区分は「低所得者Ⅰ」となります。ただし、低所得者Ⅱ及び低所得者Ⅰは療養のあった月の標準報酬月額が現役並み所得の組合員及び被扶養者は除きます。
上記に該当しない組合員、被扶養者の所得区分は「一般」となります。
注3
年間上限は、月ごとの自己負担額が積み上がっても、年間（８月から翌年７月まで）の上限額に達した後は、それ以上の医療費については、当共済組合から「年間の高額療養費」として支給されるものです。
また、当共済組合においては、附加給付（一部負担金払戻金・家族療養費附加金）がありますので、自己負担額の積み上げは、窓口で支払った負担額から当共済組合が支給した高額療養費及び附加給付を控除し、なお残った金額の合計になります。
注4
75歳到達月については、加入する医療保険制度が変わることによる影響を防ぐため、以前に加入していた医療保険制度（健康保険など）と後期高齢者医療制度と、それぞれの自己負担限度額は上記の金額の半分が適用されます。
※75歳（一定の障害がある場合は65歳）以上の人は、すべて「後期高齢者医療制度」に加入することになります。
■令和８年７月まで
| 区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来のみ | 左記以外 | ||
| 現役並み所得 | Ⅲ (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+ （総医療費-842,000円）×1％ ［140,100円］ |
|
| Ⅱ (標準報酬月額53万円以上83万円未満) |
167,400円+ （総医療費-558,000円）×1％ ［93,000円］ |
||
| Ⅰ (標準報酬月額28万円以上53万円未満) |
80,100円+ （総医療費-267,000円）×1％ ［44,400円］ |
||
| 一般 |
(標準報酬月額28万円未満) |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者 |
Ⅱ |
8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ (市町村民税非課税者で一定所得以下) |
15,000円 | ||
注1
[ ]は多数回該当の場合です。
多数回該当とは、当月を含む過去12か月以内に同一保険者内で高額療養費に該当した月が3か月以上あった場合、4か月目以降は自己負担限度額が低くなる制度です。
注2
「現役並み所得者」とは療養のあった月の標準報酬月額が28万円以上の組合員とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる組合員で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
組合員が市町村民税非課税者である場合、70歳以上の組合員と被扶養者の所得区分は「低所得者Ⅱ」になります。
組合員の医療保険上の世帯全員が市町村民税非課税者である場合、70歳以上の組合員と被扶養者の所得区分は「低所得者Ⅰ」となります。ただし、低所得者Ⅱ及び低所得者Ⅰは療養のあった月の標準報酬月額が現役並み所得の組合員及び被扶養者は除きます。
上記に該当しない組合員、被扶養者の所得区分は「一般」となります。
注3
75歳到達月については、加入する医療保険制度が変わることによる影響を防ぐため、以前に加入していた医療保険制度（健康保険など）と後期高齢者医療制度と、それぞれの自己負担限度額は上記の金額の半分が適用されます。
※75歳（一定の障害がある場合は65歳）以上の人は、すべて「後期高齢者医療制度」に加入することになります。
同一世帯で高額な医療に複数かかったとき（合算高額療養費）
同一世帯で同一の月の医療費の自己負担額が21,000円以上のレセプトが複数（２件以上）生じたときは、下表のとおり当共済組合から払い戻されます。
また、70歳以上は21,000円未満のレセプトを含んで計算します。
| 給付要件 | 給付内容 | 給付額 |
|---|---|---|
| 70歳未満の受診者のレセプトが複数生じたとき | レセプト単位での自己負担額が21,000円以上のものを合算し、上表の「70歳未満の方の自己負担限度額」を超えたときに給付。 | 上表の「70歳未満の方の自己負担限度額」を超えた額 |
| 70歳以上の受診者のレセプトが複数生じたとき |
ア 外来のみの場合 |
上表の「70～75歳未満の方の自己負担限度額（外来のみ）」を超えた額 |
|
イ 入院のみの場合 |
上表の「70～75歳未満の方の自己負担限度額（左記以外）」を超えた額 | |
|
ウ 外来・入院が混在する場合 |
①上記アに基づき、外来の個人ごとの高額療養費を算定 |
|
|
70歳未満と70歳以上の受診者のレセプトが複数生じたとき |
70歳未満のレセプト単位での自己負担額が21,000円以上のものの合計額と上記ア、イ、ウで計算された高額療養費を除いて、なお残る自己負担額とを合算し、上表の「70歳未満の方の自己負担限度額」を超えたときに給付。 |
①上表の「70歳未満の方の自己負担限度額」を超えた額を算出 |
年間（８月から翌年７月まで）を通じて高額な医療にかかったとき
■令和８年８月から
計算期間中（8月1日～翌年7月31日）に係る自己負担額（窓口の自己負担額から高額療養費及び附加給付を控除し、なお残った金額の合計）が年間上限額を超過した場合、その超過額を「高額療養費」として令和10年３月以降に給付します。
■令和８年７月まで
・70歳以上の方が1年間を通じて高額な医療（外来のみ）にかかったとき
計算期間中（前年8月1日～7月31日）の外来療養に係る自己負担額が外来年間上限額を超過した場合、その超過額を高額療養費（外来年間合算）として給付されます。
制度の詳細等については「高額療養費（外来年間合算）制度について【令和８年７月まで】」をご覧ください。
限度額適用認定証の交付について
組合員及び被扶養者（70歳未満）、70～75歳未満の組合員で現役並み所得区分ⅠまたはⅡとなる方及びその被扶養者が高額な医療費がかかる場合、事前に限度額適用認定証の申請をしていただくことにより、1つの医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。
マイナ保険証の利用について
「マイナ保険証（健康保険証の利用登録が完了しているマイナンバーカード）」を医療機関等の窓口で提出することで、事前に限度額適用認定証の交付を受けなくても、窓口でのお支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。
注1．医療機関等が、オンライン資格を導入している必要があります。
注2．低所得者に該当する組合員の場合は、正しい限度額が適用されない可能性がありますので、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の発行申請をしてください。
特定疾病療養受療証の交付について
特定疾病に指定されている①人工透析を行う必要のある慢性腎不全、②血友病、③抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群など長期にわたり高額治療が必要な場合は、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることにより、1か月の自己負担額が10,000円までとなります。（標準報酬月額53万円以上の組合員及びその被扶養者で70歳未満の方が①の療養を受ける場合は20,000円となります。）
「限度額適用認定証」及び「特定疾病療養受療証」の申請と有効期限について
マイナ保険証を利用せずに限度額適用認定証を発行する場合の有効期限は、当共済組合へ申請書が到着した日の属する月の初日から半年間となります。
有効期限を遡ることは出来ませんので、申請はお早めに行ってください。
（例）
所属所に7月31日着 ⇒ 共済組合に8月1日着 の場合
有効期限は8月1日から翌年1月31日までとなります
※特定疾病療養受療証の有効期限はありません。
申請書・記入見本
当共済組合の附加給付
一部負担金払戻金・家族療養費附加金
1か月に医療機関等の窓口で支払った自己負担額が25,000円（標準報酬月額53万円以上の組合員とその被扶養者の場合は50,000円）以上となった場合、医療機関等から請求があったレセプト（診療報酬明細書）ごとに、自己負担額から高額療養費と下記の基礎控除額を引いた額を「附加給付」として支給します。
・附加給付の支給額＝（医療機関等の窓口で支払った自己負担額－高額療養費）－下記の基礎控除額
※高額療養費及び附加給付の計算は、医療機関等から請求されたレセプト（診療報酬明細書）をもとに、受診者ごと・受診月ごとに行います。さらに、入院／外来／調剤、医科／歯科といった区分ごとに分けて、それぞれ別々に計算します。
※算定額に100円未満の端数があるときは切り捨てます。
※算定した支給額が1,000円未満の場合は支給されません。
| 所得区分 | 一部負担金払戻金・家族療養費附加金 基礎控除額 |
|---|---|
| 標準報酬月額53万円未満 | 25,000円 |
| 標準報酬月額53万円以上 | 50,000円 |
高額療養費が合算される場合の附加給付
同一月に同一世帯で、医療機関等の窓口で支払った自己負担額が21,000円を超えるレセプトが2件以上あり、高額療養費が合算されて「合算高額療養費」が支給される場合は、次の金額を「附加給付」として支給します。
・支給額＝（医療機関等の窓口で支払った自己負担額－合算高額療養費）－下記の基礎控除額
※高額療養費及び附加給付の計算は、医療機関等から請求されたレセプト（診療報酬明細書）をもとに、受診者ごと・受診月ごとに行います。さらに、入院／外来／調剤、医科／歯科といった区分ごとに分けて、それぞれ別々に計算します。
※算定額に100円未満の端数があるときは切り捨てます。
※算定した支給額が1,000円未満の場合は支給されません。
| 所得区分 | 高額療養費が合算される場合の 基礎控除額 |
|---|---|
| 標準報酬月額53万円未満 | 50,000円 |
| 標準報酬月額53万円以上 | 100,000円 |
高額療養費が合算される場合の附加給付（特例計算）
同一月に同一世帯でレセプトが2件以上あり、高額療養費が合算されて「合算高額療養費」が支給される場合の附加給付は、次の①と②両方の条件を満たすときに支給されます。
①合算対象レセプトのうち、自己負担額が25,000円（標準報酬月額53万円以上は50,000円）以上のものが1件だけ
②それ以外の合算されたレセプトの自己負担額合計（A）が25,000円（標準報酬月額53万円以上は50,000円）未満
このときの支給額は、
・支給額＝（医療機関等の窓口で支払った自己負担額－合算高額療養費）－［25,000円（標準報酬月額53万円以上は50,000円）＋A］ です。
※高額療養費及び附加給付の計算は、医療機関等から請求されたレセプト（診療報酬明細書）をもとに、受診者ごと・受診月ごとに行います。さらに、入院／外来／調剤、医科／歯科といった区分ごとに分けて、それぞれ別々に計算します。
※算定額に100円未満の端数があるときは切り捨てます。
※算定した支給額が1,000円未満の場合は支給されません。